平 成 28
年12 月 1 日
住 所
氏 名
電 話 番 号
電 話 番 号
電 話 番 号
電 話 番 号
電 話 番 号
被
承
継
人
に
関
す
る
事
項
承
継
人
に
関
す
る
事
項
承
継
人
（ ふ り が な ）
氏 名
法 人 に あ っ て は 、 名 称
及 び 代 表 者 の 氏 名
○ ○ 工 業 株 式 会 社 代 表 取 締 役 ○ ○
○ ○
住 所
法
定
代
理
人
（ ふ り が な ）
氏 名
（ ふ り が な ）
氏 名
法 人 に あ っ て は 、 名 称
及 び 代 表 者 の 氏 名
（ ふ り が な ）
氏 名
株 式 会 社 ○ ○ 代 表 取 締 役 △ △ △ △
届 出 者
住 所
△ △ △ − × × × − □ □ □ □
様 式 第 七 号 （ 第 二 十 五 条 及 び 第 三 十 五 条 関 係 ）
（ 第 １ 面 ）
承 継 届 出 書
都 道 府 県 知 事 殿
（ 市 長 ）
（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第16条第２項（第19条において読み替えて準用する場合を含む。）
の 規 定 に 基 づ き 、 （ 保 管 事 業 者 ／ 所 有 事 業 者 ） の 地 位 を 承 継 し た の で 、 関 係 書 類 を 添 え て 届 け 出 ま す 。
被
承
継
人
住 所
住 所
法
定
代
理
人
○ ○ 府 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
○ ○ 工 業 株 式 会 社 代 表 取 締 役 ○ ○ ○ ○
平 成 28年 11月 15日
備 考
ロ 相 続 人 の 住 民 票 の 写 し （ 外 国 人 に あ っ て は 、 外 国 人 登 録 証 明 書 の 写 し 。 ハ に お い て 同 じ 。 ）
１ ． 被 承 継 人 が 複 数 あ る 場 合 に は 、 「 被 承 継 人 に 関 す る 事 項 」 の 欄 を 追 加 し て 、 全 て の 被 承 継 人 に 関 す る 事 項 を 記 入 す る こ と 。 ２ ． 法 定 代 理 人 の 欄 に は 、 該 当 す る 場 合 に 記 入 す る こ と 。
３ ． 次 に 掲 げ る 区 分 に 応 じ 、 次 に 定 め る 書 類 を 添 付 す る こ と 。 ① 相 続
ハ 相 続 人 に 法 定 代 理 人 が あ る と き は 、 そ の 法 定 代 理 人 の 住 民 票 の 写 し ② 合 併 又 は 分 割
イ 合 併 契 約 書 又 は 分 割 契 約 書 の 写 し
承 継 の 年 月 日
リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 事 業 の 全 部 若 し く は 一 部 を 承 継 し た 法 人 の 定 款 及 び 登 記 事 項 証 明 書
合 併
イ 被 相 続 人 と の 続 柄 を 証 す る 書 類
（ 第 ２ 面 ）
ロ 合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により保管事業者の保管するポリ塩化ビフェニル廃棄物若しくは所有事業者の所有する高濃度ポ
承 継 の 原 因
製 造 者 名 型 式
製 造 年 月
表 示 記 号 等
囲 い 等 の 有 無
分 別 ・ 混 在 の 別
19- 001 250 KVA
東 京 芝 浦 電 気 ( 株 )
SCTW- N S46. 5
不 燃 ( 性 ) 油
H29. 1 1 台 2, 100. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有 な し 分 別
濃 度
区 分
廃棄物の種類
変 圧 器 （ ト ラ ン ス ）
処 理 業 者 と の 調 整 状 況
処 分 予
定
年 月
廃 棄 物 の 型 式 等
（ 第 ３ 面 ）
保 管 の 状 況
漏 れ 等 の お そ れ
登 録 あ り
（ k000000000
） 容 器 の
性 状 総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）
な し
① 承 継 の 対 象 と な る ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物
保 管 事 業 場 の 名 称
保 管 の 場 所
○ ○ 工 業 株 式 会 社 △ △ △ 事 業 所 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 管 理 責 任 者 の 職 名 及 び 氏 名 ○ ○ 部 ▽ ▽ 課 ○ ○ ○ ○
保 管 事 業 場 の 所 在
地
○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
（ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ）
番 号
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
事 業 場 の 所 在 地 と 同 じ
電 話 番 号
参 考 事 項
定 格容 量
量
台 数 又 は 容 器 の 数製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
廃 棄 予 定 年 月
17- 001 250 KVA
東 京 芝 浦 電 気 ( 株 )
SCTW- N S46. 5 H29. 4 1 台 2, 100. 0 kg 高 濃 度
濃 度
区 分
製 品 の 型 式 等
H28. 11登 録
（ s 000000000）
参 考 事 項
変 圧 器 （ ト ラ ン ス ）
○ ○ 部 ▽ ▽ 課 ○ ○ ○ ○
電 話 番 号
ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 事 業 の
管 理 責 任 者 の 職 名 及 び 氏 名
廃 棄 の 見 込 み
不 燃 ( 性 ) 油
製 品 の 種 類
総 重 量（ １ 台 当 た り 重 量 ×台 数 ）
量
台 数 又 は 容 器 の 数 処 分 業 者 と の調 整 状 況
○ ○ 株 式 会 社
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号 ○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
② 承 継 の 対 象 と な る 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品
定 格 容 量
（ 第 ４ 面 ）
所 在 事 業 場 の 名 称
所 在 事 業 場 の 所 在 地
所 在 の 場 所
番 号
表 示 記 号等
事 業 場 の 所 在 地 と 同 じ
備 考 １．この届出書は、承継があった日から３０日以内に、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の所在の場所を管轄する都道府県知 事 に 提 出 す る こ と 。
２．「保管事業場の名称」及び「保管事業場の所在地」の欄には、承継後のポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所に係る事業場を記入すること。また、「所在事業場の名 称 」 及 び 「 所 在 事 業 場 の 所 在 地 」 の 欄 に は 、 承 継 後 の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 所 在 の 場 所 に 係 る 事 業 場 を 記 入 す る こ と 。
３ ． 「 番 号 」 の 欄 に は 、 既 に 届 け 出 た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 又 は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 付 さ れ て い る 番 号 を 記 入 す る こ と 。 ４ ． 「 廃 棄 物 の 種 類 」 及 び 「 製 品 の 種 類 」 の 欄 に は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。
５．「廃棄物の型式等」及び「製品の型式等」の欄には、変圧器（トランス）等の銘板に記載されている「定格容量」、「製造者名｣、｢型式｣、｢製造年月｣ 及び「表示記号 等 」 を 記 入 す る こ と 。 な お 、 「 表 示 記 号 等 」 に つ い て は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と （ 例 ： 不 燃 性 油 ） 。
６．「処分予定年月」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分を自ら処分し、又は他人に委託することを予定している年月を記入すること。低濃度ポリ塩化ビフ ェ ニ ル 廃 棄 物 に つ い て は 記 載 し な く て 構 わ な い 。
７．「量」の欄のうち、「台数又は容器の数」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については台数（個数）を、その他のものについては保管している容器の 数（缶数等）を、それぞれ単位とともに記入すること。ただし、電気機器であっても、小型のものを容器にまとめて保管している場合であって台数（個数）を把握する こ と が で き な い と き は 、 保 管 し て い る 容 器 の 数 （ 缶 数 等 ） を 単 位 と と も に 記 入 す る こ と 。
８．「量」の欄のうち、「総重量」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については、１台当たりの重量に台数（個数）を掛けた重量を記載すること。その他 の も の に つ い て は 、 容 器 込 み で の 重 量 を 記 載 す る こ と 。
９．「濃度区分」の欄には、「高濃度」、「低濃度」又は「不明」のうち該当するものを記入すること。なお、「高濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物又は高濃度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 略 称 、 「 低 濃 度 」 と は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 以 外 の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 略 称 で あ る 。
１ ０ ． 「 保 管 の 状 況 」 と し て 、 保 管 し て い る ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 保 管 状 況 の 分 か る 写 真 を 本 届 出 に 添 付 す る こ と 。
１１．「保管の状況」の欄のうち、「容器の性状」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を保管している容器の有無、容器がある場合にはその種類を具体的に記入すること （ 例 ： 「 ド ラ ム 缶 」 、 「 な し 」 ） 。
１２．「保管の状況」の欄のうち、「囲い等の有無」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を保管している場所の周囲の囲いの有無及び保管に係る掲示板の有無を記入する こ と 。
１ ３ ． 「 保 管 の 状 況 」 の 欄 の う ち 、 「 分 別 ・ 混 在 の 別 」 の 欄 に は 、 他 の 物 品 と 分 別 し て 保 管 し て い る か 混 在 し て 保 管 し て い る か の 別 を 記 入 す る こ と 。
１ ４ ． 「 保 管 の 状 況 」 の 欄 の う ち 、 「 漏 れ 等 の お そ れ 」 の 欄 に は 、 保 管 中 の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 が 漏 れ た り こ ぼ れ 落 ち た り す る お そ れ の 有 無 を 記 入 す る こ と 。 １５．「処分業者との調整状況」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物に係る処分業者との委託契約の締結状況等を記入すること。低濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物
に つ い て は 記 載 し な く て 構 わ な い こ と 。
１６．「参考事項」の欄には、その他保管の状況等を把握する上で参考となる事項を記入すること（例：「屋内で保管」、「絶縁油を抜いたもの」、「PCB濃度△ mg/ kg」、 「今後分析予定」）。なお、保管の場所や所在の場所が複数存在する場合は、各廃棄物及び製品について、その保管の場所又は所在の場所をそれぞれ特定して記載する こ と 。
１ ７ ． こ の 届 出 書 に お い て 、 「 廃 棄 」 と は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 使 用 を 止 め 、 廃 棄 物 と す る こ と を い う 。
１ ８ ． 「 廃 棄 予 定 年 月 」 の 欄 に は 、 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 を 廃 棄 す る こ と を 予 定 し て い る 年 月 を 記 入 す る こ と 。 １ ９ ． そ の 他 環 境 大 臣 が 定 め る 書 類 及 び 都 道 府 県 知 事 が 必 要 と 認 め る 書 類 を 添 付 す る こ と 。
２ ０ ． 都 道 府 県 知 事 が 定 め る 部 数 を 提 出 す る こ と 。
